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LUTTER CONTRE LES FISTULES OBSTÉTRICALES ET FORMER LE PERSONNEL MÉDICAL LOCAL AU MALI

Résumé : En 1993, Médecins du Monde a entrepris un programme de prise en charge des fistules obstétricales à l’hôpital régional de Mopti (Mali) afin de traiter les femmes malades et de former une équipe chirurgicale autonome sur place. Le programme a alors évolué vers une prise en charge globale, médicale et psychosociale, des femmes victimes de fistules obstétricales, et a également développé un volet de prévention et de sensibilisation communautaire.

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Programme

  • Démarrage : 1993
  • Lieu de réalisation : Région de Mopti (Mali)
  • Budget : N/C

Organisme(s)

Site Internet

Localisation

Comité de lecture

  • Date de lecture de la fiche :  16/04/2014
Solution(s) : Santé
Pays :  Mali
Envergure du programme :  Locale
Opérateur(s) :  Association, ONG
  • Bénéficiaires :  Femmes
  • Domaine(s) :  Santé

Copyright: Licence Creative Commons Attribution 3.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ )
Pour citer un texte publié par RESOLIS : Brugière Michel , « LUTTER CONTRE LES FISTULES OBSTÉTRICALES ET FORMER LE PERSONNEL MÉDICAL LOCAL AU MALI », **Journal RESOLIS** (2014)

Origines et contexte du programme

Au Mali, 1000 nouveaux cas de fistules obstétricales (cf. Annexes) touchent les femmes chaque année et il n’existe que 3 hôpitaux en capacité d’apporter une réponse chirurgicale. La fistule frappe en générale des femmes jeunes, de bas niveau socio-économique, qui n’ont pas bénéficié de consultations prénatales pendant leur grossesse et qui ont accouché à domicile.
Médecins Du Monde (MDM) était présent dans la région de Mopti depuis 1985 pour développer un vaste programme d’appui aux Soins de Santé Primaire, et c’est au cours de ce programme couvrant 500 000 personnes que MDM a découvert l’importance des fistules obstétricales en milieu rural, et son absence de prise en charge à tout niveau (en 1990, il n’existait qu’un seul service d’Urologie à Bamako capable de traiter chirurgicalement les fistules).

Objectifs du programme

Le Dr Robein a initié en 1993 le programme de MDM au Mali, s’inscrivant dans le cadre de l’OMS pour « une maternité sans risque » et visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. A l’origine, le programme ne devait durer que 5-6 ans mais il a finalement duré jusqu’à ce jour. Ce programme a développé au fur et à mesure de son avancement 4 volets : chirurgical, de sensibilisation communautaire, social et enfin psychologique. A l’heure où le Mali diffuse une stratégie nationale d’éradication de la fistule obstétricale, MDM est entré dans une phase de désengagement du programme au bénéfice des acteurs maliens, à échéance de 2013, soit après 20 ans de présence.

Actions mises en oeuvre

- 1993-1994, Volet chirurgical à Mopti : accord-cadre signé avec la Direction Nationale de la santé prévoyant 5 missions par an de chirurgiens de MDM (2 à 3 semaines chacune). 1995-1998: Consolidation du volet chirurgical
- 1998-2000, Réhabilitation et équipement du bloc opératoire, construction d’un pavillon d’hospitalisation pour les fistuleuses, 2 chirurgiens maliens formés, enquête anthropologique organisée, élaboration d’un document de synthèse des données épidémiologiques pour la Direction Nationale de la Santé (pour mieux appréhender ce problème socio-sanitaire)
- 2006-2010, supervision et formation continue des partenaires maliens. Dès 2006, 2 séjours annuels des chirurgiens expatriés (discussion et partage des indications thérapeutiques des cas les plus difficiles)
- 2000, Volet sensibilisation communautaire : Informer et éduquer des communautés sur les fistules obstétriques pour stopper les préjugés excluant les fistuleuses (prévention primaire); Encourager le dépistage par la communauté et changer son comportement vis-à-vis des fistuleuses (Prévention secondaire). Méthode de sensibilisation : tournées d’une troupe de théâtre et messages radiophoniques diffusés dans toutes les langues locales, puis tournées d’information des Techniciens de Développement Communautaire (TDC) dans les villages (explication des circonstances de survenue des fistules, comment les éviter et les guérir, prise en charge à l’hôpital régional de Mopti gratuite)
- MDM prend en charge les frais de transport aller-retour du village à l’Hôpital
- Volet prise en charge sociale, avec création et gestion d’un Centre d’Hébergement jouxtant l’Hôpital (par l’association française Delta Survie) : permet aux femmes de reprendre confiance en elles, de se reconstruire un avenir, d’avoir des activités génératrices de revenus (coiffure, couture, poterie, tissage, cuisine...) et des cours d’alphabétisation
- 2006, Evaluation du programme réalisée par une équipe médicale (1 médecin, 2 infirmières) et résultats confiés à une équipe française de chirurgiens urologues. Puis mise en place d’un accompagnement psychologique des fistuleuses : programme d’intervention créée par une psychologue expatriée de MDM, puis recrutement d’une psychologue clinicienne malienne.

résultats et impacts, quantitatifs et qualitatifs, des actions mises en oeuvre

- Après la 1ère année : 250 cas de fistules diagnostiqués, 108 interventions réalisées (taux de fistules fermées de 75 %)
- 1995-1998 : 300 nouveaux cas diagnostiqués ; 210 interventions, 75 % de fermeture initiale, 95 % de fermeture secondaire après un 2ième temps opératoire
- 1993-2010 : 1747 interventions effectuées (soit 1054 patientes), 85,6% sont porteuses de fistules simples, 14,4% de fistules complexes, 84,4% de fermeture global, 74,5% de guérison (fistules fermées sans incontinence urinaire résiduelle), 15,6 % d’échec (soit 173 fistules sur 1108)
- 2003 : jeune chirurgien malien affecté à l’hôpital de Mopti. Fin 2004, ce jeune chirurgien et le chirurgien Directeur-adjoint de l’Hôpital sont en mesure d’assurer les cures chirurgicales des fistules simples non compliquées
- 2008-2010 : plus de 400 villages sensibilisés, près de 20 000 personnes ont assisté aux causeries
- L'augmentation du nombre des consultations à l’hôpital de Mopti à un stade plus précoce de la maladie prouve que l’information a bien circulé.
- Accompagnement psychologique : les femmes traitées reprennent goût à la vie et se sentent utiles à leur communauté ; les femmes qui n’ont pu être guéries gèrent mieux la maladie et se sentent moins seule.

Originalité du programme

Médecin du Monde, en 20 ans de présence, a su faire évoluer son programme d’actions sur 4 volets successifs (la chirurgie, la sensibilisation communautaire, la prise en charge sociale et la prise en charge psychologique) afin de venir en aide de façon globale aux femmes victimes de fistules obstétricales. De plus, les formations de personnels médicaux ainsi que l’équipement des lieux ont permis l’autonomisation des acteurs locaux.

Partenariat(s) développé(s) dans le cadre du programme

Hôpital de Mopti, Direction Nationale de la santé, Direction des Affaires Sociales et du Développement Communautaire

Retour d’expérience

Difficultés et/ou obstacles rencontrés durant la mise en oeuvre du programme :

- Les autorités ne prennent pas en compte l’urgence et l’ampleur du problème sanitaire
- 2000-2006, la Direction Nationale de la Santé peine à affecter 2 médecins maliens à l’hôpital de Mopti pour suivre la formation chirurgicale et assurer la continuité des soins postopératoires des fistuleuses opérées
- Pour les TDC : causeries avec les femmes interdites en villages Wahabites (musulmans intégristes) ; saison des pluies (villages inaccessibles) ; période de récoltes (femmes étaient au champ) ; linguistique (pays Dogon, 60 dialectes).

Solutions adoptées pour répondre aux difficultés et/ou obstacles :

- MDM a recruté un chirurgien urologue malgache ayant déjà une longue pratique chirurgicale de cette pathologie
- 2012-2020, nouvelle phase de planification sanitaire au Mali : Un des axes majeurs de la politique de santé reproductive portera sur la promotion de l’accouchement dans les structures de santé de base en présence de personnel qualifié
- Le volet formation de chirurgiens maliens été prévu dès le démarrage du programme, mais il fallait avant que les urologues expatriés explorent finement cette pathologie et élaborent les protocoles de traitement.

Améliorations futures possibles :

- La politique de santé au Mali doit autoriser la gratuité des soins en cas de fistule obstétricale
- Prévention, hébergement, accompagnement psychologique, activités génératrices de revenu : un partenariat renforcé avec les ONG maliennes doit se poursuivre pour que ces volets puissent être assurés
- Les actions de prévention doivent être maintenues et renforcées en s’appuyant sur tous les moyens de communication. Elles doivent être faites en direction de la Société Civile pour influer sur la lutte contre les mariages et grossesses précoces, les mutilations génitales et le combat pour la scolarisation et l’éducation des filles.

Présentation des facteurs de réussite et conseils pour une généralisation ou transposition du programme :

PRESENTATION DES FACTEURS DE REUSSITE POUR LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME
- Philosophie d’intervention de MDM : assurer le transfert de compétences pour autonomiser les bénéficiaires
- Les campagnes de sensibilisation, la notoriété des chirurgiens expatriés et la gratuité de l’intervention
- Associésaux volets chirurgie, sensibilisation communautaire et prise en charge sociale, l’accompagnement psychologique garantit une meilleure réinsertion sociale des femmes
- Peu de matériel nécessaire pour cette chirurgie : 1 rachianesthésie, des instruments chirurgicaux, sondes urinaires, fils de sutures et antibiotiques au besoin, soit 70 € / patiente.

CONSEILS POUR UNE GENERALISATION OU TRANSPOSITION DU PROGRAMME
La prise en charge psychologique doit se faire également avec les accompagnants et leur famille.

Références bibliographiques

- Brugière, M. « Fistules obstétricales au Mali : Lutte contre la mortalité maternelle et infantile » FACTS Reports (2013) sous presse
- Rapport Mille Femmes de Mopti, Médecins du Monde (rapoort sur la prise en charge de 1000 femmes victimes de fistules obstétricales en région de Mopti de 1993 à 2010)

Pour en savoir plus

Une fistule obstétricale est une perforation de la paroi du vagin qui le met en communication avec la vessie (fistule vesico-vaginale) ou le rectum (fistule recto-vaginale) ou encore les deux (fistule vesico-recto-vaginale). Cette perforation intervient à la suite d’un accouchement long et dystocique, c'est-à-dire lorsque la progression du fœtus est arrêtée dans la fière génitale et que sa sortie est impossible par les voies naturelles, par nécrose des tissus trop longtemps comprimés par le mobile fœtal. Plus rarement elles peuvent être provoquées par l’utilisation de forceps, par une césarienne, par viols ou par excisions extrêmes.
La fistule obstétricale engendre une incontinence urinaire permanente, une incontinence fécale si le rectum est touché, et une ulcération vulvaire secondaire à l’émission des urines ou des matières fécales. Une aménorrhée s’installe souvent secondairement. La plupart de ces femmes ont donné naissance à un enfant mort-né ; à la souffrance de la stérilité s’ajoute alors celle de l’abandon par le conjoint. Peu à peu, un ostracisme général frappe ces femmes et les relègue dans une situation d’isolement, d’exclusion sociale et de précarité économique. Les femmes sont socialement rejetées car les manifestations physiques de cette maladie, telles que l'odeur, sont interprétés comme des signes incurables et de stérilité.
A terme, cet isolement affectif et social entraine des états dépressifs sévères pouvant entrainer des suicides.
La réparation chirurgicale des fistules obstétricales est une chirurgie complexe qui nécessite des opérateurs entrainés, des spécialistes formés.

L’Hôpital Régional de Mopti :
150 lits
Un service de médecine interne, avec infectiologie et bactériologie
Un service de pédiatrie
Un service de chirurgie générale, dont des lits ont été réservés pour les fistules
Un service de gynécologie, la maternité est en dehors de l’hôpital
2 blocs opératoires
1 laboratoire
1 service radiologie capable de faire des UIV
Un service d’ophtalmologie et un cabinet dentaire.

Les Techniciens de Développement Communautaire sont des agents de la fonction publique qui ont été mis à la disposition de Médecins du Monde par la Direction des Affaires Sociales et du Développement Communautaire et que MDR a rémunéré pour la campagne spécifique de sensibilisation à la prise en charge des Fistules Obstétricales.


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