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GRATUITE DES SOINS POUR LES ENFANTS DES MOINS DE 5 ANS, MISE EN PLACE PAR L’ONG MSF ET LE GOUVERNEMENT MALIEN

Résumé : Au Sud du Mali, 2 types de gratuité des soins pour les enfants de 0 à 4 ans ont été mis en place : d’abord gratuité partielle, par l’ONG Médecins Sans Frontières (MSF), en ne couvrant que le diagnostic rapide et le traitement du paludisme, puis totale pour tous les soins primaires. Les centres de santé ont immédiatement, et durablement, vu leur fréquentation augmenter.

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Comité de lecture

  • Date de lecture de la fiche :  16/04/2014
Solution(s) : Santé
Pays :  Mali
Envergure du programme :  Nationale
Opérateur(s) :  Établissement Public, Association, ONG
  • Bénéficiaires :  Enfants de moins de 5 ans, Bottom Of the Pyramid (BOP)
  • Domaine(s) :  Santé, Biens essentiels

Copyright: Licence Creative Commons Attribution 3.0 ( http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/ )
Pour citer un texte publié par RESOLIS : Heinmüller Rolf , « GRATUITE DES SOINS POUR LES ENFANTS DES MOINS DE 5 ANS, MISE EN PLACE PAR L’ONG MSF ET LE GOUVERNEMENT MALIEN », **Journal RESOLIS** (2014)

Origines et contexte du programme

Afin d’améliorer l’accès des populations vulnérables aux services de santé, la gratuité des soins est de plus en plus préconisée. En 2005, dans le district de Kangaba (Sud Mali), MSF a monté un programme d’exemption des soins pour les enfants de 0 à 4 ans (« Projet Paludisme »), en s’appuyant d’abord sur 7 des 11 centres de santé communautaires (CScom) du district. Fort de ces actions, le ministère de la santé malien a poursuivi ce programme à l’échelle nationale. Une évaluation a permis d’analyser les effets liés réciproquement à l’intervention de l'ONG et du gouvernement.

Objectifs du programme

L’objectif initial de MSF était de réduire la mortalité et la morbidité liées au paludisme, plutôt que d’expérimenter différentes formes de gratuité de soins. Cependant, la gratuité partielle a été rendue totale par la suite car l’ONG a compris que la gratuité partielle ne permettait pas une prise en charge de la majorité des cas de paludisme.

Actions mises en oeuvre

- 2005, MSF a permis la gratuité de la prise en charge des cas de paludisme dans 7 CScom : tests de diagnostic rapide (TDR) pour tous les patients et traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) pour les enfants. MSF a aussi mené une campagne informative
- 2006, MSF a instauré la gratuité totale des soins pour les enfants de moins de 5 ans: compensation financière des CScom, formation du personnel soignant, ravitaillement en médicaments par un circuit spécifique à MSF
- 2007, le Ministère de la santé a rendu gratuit les CTA pour les enfants de moins de 5 ans au niveau national
- 2008, MSF a étendu gratuité totale des soins pour les enfants aux 11 CScom du district, et a modifié le système de compensation des CScom en fonction des coûts réels
- Evaluation des différentes pratiques mises en place par les 2 acteurs (Janvier 2003-Décembre 2009)

résultats et impacts, quantitatifs et qualitatifs, des actions mises en oeuvre

- Nombres de consultations d’enfants par mois : 20 à 50 avant intervention, plus de 200 grâce à la gratuité totale dans le district d’intervention (moyenne de 400 en période de haute transmission, pic de 1000)
- Fréquentation des CScom multipliée par 1.264 quand il n'y avait qu'un médecin à proximité, mais seulement multipliée par 0.708 quand il y avait un hôpital.
- Fréquentation multipliée par 1.5 (période de haute transmission palustre) grâce à la gratuité des CTA par la seule intervention de l’État. Peu ou pas d’effet significatif en période de basse transmission
- Fréquentation doublée (période de haute transmission) grâce à la gratuité des CTA accompagnée par l’ONG, et multipliée par 1.4 en période de basse transmission. Ceci montre une certaine confiance en la qualité des services fournis en présence d’une ONG
- Fréquentation globale multipliée par 4.7 grâce à la gratuité totale (en comparaison avec une absence d’exemption)
- Charge de travail du personnel multipliée par 3 : 21 consultations/jour/personne, contre 3 avant l’introduction de la gratuité totale pour les enfants de moins de 5 ans (soit une utilisation normale du personnel médical)

Originalité du programme

Le programme a su mettre en place un système d’exemption des soins pour les enfants de 0 à 4 ans, en modifiant continuellement son approche pour correspondre aux réalités de terrain. Le programme est ainsi passé d’une gratuité partielle à une gratuité totale des soins dans la région de Kangaba. Le gouvernement malien a alors été apte à s’inspirer de cette initiative et à la diffuser à l’échelle nationale.

Partenariat(s) développé(s) dans le cadre du programme

11 Centres de Santé Communautaires du district de Kangaba.

Retour d’expérience

Difficultés et/ou obstacles rencontrés durant la mise en oeuvre du programme :

- Formation du personnel : CScom dirigés par des infirmiers brevetés (non pas des infirmiers d’Etat) et grande mobilité du personnel soignant
- Lors de l'extension nationale de la gratuité par le Ministère, la campagne d’information de la population a perdu en efficacité (radio locale uniquement), ruptures de stocks des pharmacies (4 mois/an), supervision et formation moins intenses (par rapport à celles menées par MSF)

Améliorations futures possibles :

- Une évaluation pourrait analyser si les mesures de gratuité ont bénéficié aux ménages pauvres ou résidants dans des villages éloignés
- Améliorer la gestion des stocks de médicaments (ravitaillement anticipé), simplifier les manuels, et développer un travail efficace d’information des populations

Présentation des facteurs de réussite et conseils pour une généralisation ou transposition du programme :

PRESENTATION DES FACTEURS DE REUSSITE POUR LA MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME
- Le personnel de santé a été en mesure de faire face à une charge de travail additionnelle (pics mensuels allant jusqu’à 1000 consultations d’enfants par CScom)
- La stratégie des « agents palu » a été institutionnalisée par l’Etat, l’UNICEF assurant salaires et kits en 2012

CONSEILS POUR UNE GENERALISATION OU TRANSPOSITION DU PROGRAMME
- Mettre en place une importante campagne d’information de la population, une intense supervision et formation des personnels médicaux, et mieux prévoir les ruptures de stocks des pharmacies pour les empêcher à terme

Références bibliographiques

Heinmüller, R., Dembélé, Y.A., Jouquet, G., Haddad, S., Ridde, V. « Soins gratuits avec une ONG ou par l’Etat au Mali – effets sur la fréquentation des centres de santé par les enfants de 0 à 4 ans » FACTS Reports (2013) sous presse

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